Online diensten | Inschrijving praktijk

Nieuwe patienten
Hieronder kan u hier een inschrijfformulier invullen om u aan te melden als nieuwe patient. Let op dat er een kopie van een legitimatie bewijs nodig is, neem dit mee bij de eerste afspraak!

In pricipe komt u bij de dokter terecht die op dat moment nieuwe patienten aanneemt. Indien uw voorkeur heeft voor een bepaalde dokter dan dat graag aangeven bij de assistente.

Uw medische gegevens elektronisch beschikbaar? Alleen met uw toestemming!
Wat u moet weten over de uitwisseling van patiëntgegevens, voor meer informatie download u deze folder Patiënteninformatie Opt-in.pdf
Om toestemming te geven moet u bijgaand formulier invullen en opsturen of meenemen naar uw huisarts Toestemmingsregistratie formulier patiënten.pdf

Hier het inschrijfformulier.

*Persoonsgegevens*
Achternaam*
Meisjesnaam
Initialen*
Roepnaam*
Geboortedatum*
BSN-nummer
M / V*	Man Vrouw

Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoon 1*
Telefoon 2*
Email*
Praktijk*

*Delen medische gegevens*
Ja, ik geef toestemming voor het elektronisch delen van mijn medische gegevens met de Huisartsenpost en de Dienstapotheek. Ga voor meer informatie naar www.vzvz.nl of bekijk de folder.

*Legitimatie*
Soort legitimatie
Documentnummer
Geldig tot
Let op: Bij het eerste bezoek aan de praktijk dient u uw legitimatie te tonen.

*Verzekering*
Zorgverzekeraar*
Polisnummer*

*Apotheek*
Naam
Adres

*Vorige huisarts*
Naam
Adres

Overige opmerkingen

Ja, ik wil een kopie van deze mail ontvangen

Ja ik wil op de hoogte gehouden worden van de ontwikkelingen in de praktijk en ander relevant nieuws middels een nieuwsbrief

Bekijk ook...

Contactgegevens praktijk Zorgverleners in de buurt Inschrijven nieuwsbrief

Nieuws en mededelingen

Kerstvakantie
Geplaatst: 4 december 2019
Aangepaste spreekuurtijden in de kerstvakantie

Lees meer

Wijziging locatie bloedafname
Geplaatst: 4 december 2019
De locatie voor bloedafname in de Coevering wijzigt per 1-1-2020

Lees meer

Welkom Robin, de chatbot van MijnGezondheid.net
Geplaatst: 2 december 2019
Vanaf heden is het mogelijk direct vragen te stellen aan chatrobot Robin over het gebruik van MGn en de MedGemak app.

Lees meer

Meld u aan voor het zorgnieuws van uw huisarts

Online diensten | Inschrijving praktijk